1. Nombre de la institución
2. Licitación pública N° y Código
3 Objeto de la licitación
Cada uno de los firmantes del presente formulario, declaramos que en nuestra condición de Servidores
Publicos cumpliremos estrictamente la normativa de la Ley 1178 (De Administración y Control
Gubernamentales), las Normas Básicas del Sistema de Administración de Bienes y Servicios y el Reglamento
Especifico de la (nombre de la entidad convocante).
Asimismo, declaramos que desempeñaremos nuestras especificas funciones en general y en particular, en lo
que a este proceso licitalorio respecta, con eficacia, economía, eficiencia, transparencia y licilud, consciente
de que el incumplimiento genera responsabilidad bajo la normativa establecida por el D.S. N° 23318 - A
i Reglamento de la Responsabilidad por la Función Pública).
Nos comprometemos a no relacionarnos extraoficialmente con los proponentes y a no ejercer sobre los
mismos ninguna acción dolosa, y a denunciar por escrito en forma paralela ante la Máxima Autoridad Ejecutiva
y el asesor Legal principal de la entidad, cualquier presión, intento de soborno o intromisión de los
proponentes u otras personas relacionadas con éstos o servidores públicos de la misma Entidad o de otra
Entidades, que se presenten en el proceso de Licitación, para que asuma las acciones legales y
administrativas correspondientes.
1. Autoridad Responsable del Proceso de
Contratación ARPC
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. y el lugar de
emisión)
2. Presidente de la Comisión de Calificación
(Registrar el Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. y el lugar de
emisión)
3. Secretario de la Comisión de Calificación
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. v el lugar de
emisión)
4. Vocal Técnico
(Registrare Nombre
Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. v el lugar de
emisión)
5. Vocal Técnico
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. y el lugar de
emisión)
6. Vocal 1
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° de C.l. v el lugar de
emisión)
Fecha (Registrar el lugar, día, mes y año)
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