1. Nombre de la institución.
2. Licitación pública N°
3. Objeto de la licitación
.y Código.
Cada uno de los firmantes del presente formulario, declaramos que en nuestra condición de Servidores
Públicos, cumpliremos estrictamente la normativa de la Ley 1178 (De Administración y Control
Gubernamentales), las Normas Básicas del Sistema de Administración de Bienes y Servicios y el Reglamento
Especifico de la (nombre de la entidad convocante).
Asimismo, declaramos que desempeñaremos nuestras especificas funciones en general y en particular, en lo
que a este proceso licitatorio respecta, con eficacia, economía, eficiencia, transparencia y licitud, consciente
de que el incumplimiento genera responsabilidad bajo la normativa establecida por el D.S. N° 23318 - A
I Reglamento de la Responsabilidad por la Función Pública).
Nos comprometemos a no relacionarnos extraoficialmente con los proponentes y a no ejercer sobre los
mismos ninguna acción dolosa, y a denunciar por escrito en forma paralela ante la Máxima Autoridad Ejecutiva
y el asesor Legal principal de la entidad, cualquier presión, intento de soborno o intromisión de los
proponentes u otras personas relacionadas con éstos o servidores públicos de la misma Entidad o de otra
Entidades, que se presenten en el proceso de Licitación, para que asuma las acciones legales y
administrativas correspondientes.
1. Autoridad Responsable del Proceso de
Contratación ARPC
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N" del C.l. v el lugar de
emisión)
2. Presidente de la Comisión de Calificación
(Registrar el Nombre Completo) Firma
iRegistrar el N" del C.l. y el lugar de
emisión)
3. Secretario de la Comisión de Calificación
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. y el lugar de
emisión)
4. Vocal Técnico
[Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. v el lugar de
emisión)
5. Vocal Técnico
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° del C.l. v ei lugar de
emisión)
6. Vocal 1
(Registrar el
Nombre Completo) Firma
(Registrar el N° de C.l. y el lugar de
emisión)
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